聖マリアンナ医科大学

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病歴部

部門の紹介(特色)

byoureki診療録とは、医師記録(いわゆるカルテ)や処方箋、手術記録、看護記録、各種検査記録、診療経過の要約、その他診療の過程で身体状況・病状・治療等 について作成、記録または保存されたものをいいます。 これらの診療に関する諸記録の正確な記載やその保管、さらには必要なとき何時でも利用できる状態で管理することは、医療の安全確保に極めて重要です。また、診療録は健康に関する記録そのものとして重要視されています。
ちなみに、(財)日本医療機能評価機構は、認定に際して診療録管理部門については次の4大項目を設定し、これらに係る中・小項目により詳細に評価します。

1.診療録管理部門の体制が確立している
2.診療録が適切に管理されている
3.診療情報が適切に管理され活用されている
4.診療録管理部門の業務を改善する仕組みがある

具体的には、「診療情報管理士」を中心に次の業務を行っています

1.退院患者の診療録を回収し、量的点検・質的点検を行い、整理・製本する
(1987年の開院以来 約21万件)
【ICDコーディング】
診断名、処置・手術名をWHOの定める国際疾病分類表ICD-10、
ICD-9-CMに基づいて分類し、コードを付与する。
【DPCチェック】
DPC=診断群別包括評価支払方式における病名等の取扱いが適切かを点検する
2.1.を経た診療録を1患者1ファイルで中央管理する
3.研究・教育、退院後の診療、診断書作成等を目的とする貸出しに応じる
4.症例検索に応じる
5.各種の統計資料を作成する
6.各種の調査等に応じる(神奈川県悪性新生物登録など)

病歴部部長代行:堤 久
(泌尿器科主任医長)

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