聖マリアンナ医科大学

〒241-0811 横浜市旭区矢指町1197-1

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医療安全管理室

概要

医療は年々、高度化・専門化し益々複雑となり、医療事故に繋がりかねない要因は増加傾向にあります。そのような中で、当院ではその基本方針でもある「質の高い安全な医療の提供」を目指し全職員が一丸となり日々努力を重ねていますが、その中心となるのが医療安全管理室です。医療安全管理室は、病院長直属の部署として、組織横断的に院内各部署・各職種と連携して医療に係る安全性の向上に取り組んでいます。大きな2本の柱として「医療安全管理部門」と「感染防止対策部門」で構成されています。
具体的な業務として
医療安全管理部門では、インシデント・アクシデント事例の把握・要因分析、改善策の検討・実施等により安全対策の強化を図っています。また、定期的な院内巡回活動(医療安全パトロール)を実施し、現場教育に努めています。さらに、広報や定期的な研修を通して、職員の医療安全意識の向上、安全文化の醸成を目指しています。特に重大な医療事故が発生した場合は、「医療事故調査委員会」を設置し検討します。
感染防止対策部門では、感染症発生の未然防止、発生時の迅速かつ適切な対応、病棟等の定期的な環境巡視、広報や研修を通じた職員教育など、院内感染防止の強化に努めています。


医療安全管理指針

Ⅰ 医療の安全に対する基本理念
医療は、本来、安全でなければなりませんが、医療の現場ではさまざまなリスクを抱えています。私たち医療従事者はこのことを熟知して、あらゆる医療行為に対して常に緊張感と危機管理意識を維持し、患者さまの尊厳を重んじ、安全で質の高い医療サービスを提供できるよう、個人的にも、全病院的にも努力する必要があります。

Ⅱ 医療安全管理指針の策定
横浜市の地域中核病院としての役割を担う西部病院においては、病院組織をあげて患者さまに対して良質な医療を適切かつ安全に提供しなければならない。そして、患者さまに安全な医療を提供するためには、医療事故という形で患者さまに実害を及ぼすようなことのないような仕組みを院内に構築することが重要である。この目的達成のために本指針を定める。そしてこの指針に沿い、医療従事者の個人レベルでの事故防止対策、ならびに、病院全体の組織的な事故防止対策を推進することによって医療事故をなくし、患者さまが安心して安全な医療を受けられる環境を整えることを、全職員共有の目標とする。この目標を達成するうえで必要な、
①  医療事故の防止
②  類似事故の再発防止
③  医療事故が発生した場合の対応などを定めるのが、本マニュアルの作成目的である。

Ⅲ 職員の心構え、所属長の責務
1. 職員の心構え
西部病院職員は、一人ひとりが、医療安全管理対策の推進者であることを自覚し、患者さまの生命をあずかっているというプロとしての意識と緊張感を常に維持し、患者さまとの信頼関係を構築する中で、安全で質の高い医療サービスを提供しなければならない。また、医療安全管理対策に係る事象の発生時には、迅速かつ適切な対応に努めなければならない。
2. 所属長の責務
各所属の長は、その所掌する業務について効果的な医療安全管理の運営に日々努めるとともに、所属する職員の危機管理意識を向上させるよう管理・指導しなければならない。また、医療安全管理に係る事象が発生した場合には医療安全管理室と連携、協力し、迅速かつ適切に対応するよう努めなければならない。

Ⅳ 西部病院医療安全管理指針
前掲「医療の安全に対する基本理念」ならびに「西部病院医療安全管理指針」に基づき、西部病院における医療安全対策を推進するため、以下の組織および体制等を整備する。
1.医療安全対策委員会・リスクマネジメント委員会
2.医療安全管理室
3.医療安全確保のための院内報告体制および改善策策定
4.安全管理のためのマニュアル(業務手順書)等の整備
5.医療安全管理のための職員研修の実施
6.医療事故発生時の対応
7.指針の開示、改訂履歴等
8.その他
※ 患者さまからの相談は、総合相談部が窓口となり、「患者さまからの相談に対する基本方針」に基づき対応しています。前ページの図のように、「医療安全対策委員会」は、病院長の判断により、院内の安全管理全般に関する事項を検討・審議する。「リスクマネジメント委員会」は、インシデント・アクシデントなどの原因・改善策等を検討する。「医療安全管理室」は、安全に係る委員会や各部門との調整・連携をする。
このように、三者が相互に連携しながら安全管理を推進していくが、三者のそれぞれの役割等について以下に説明する。

1. 医療安全対策委員会・リスクマネジメント委員会( 「西部病院医療安全対策委員会規程」)
第1章 委員会組織等
【目的】
第 1 条 この規程は、横浜市西部病院組織規程第 7 条及び 8 条第 3 項第 26 号の規定に基づき設置する医療安全対策委員会、リスクマネジメント委員会の組織及び審議事項等について必要な事項を定めることを目的とする。
【委員会組織】
第 2 条 医療安全対策委員会にリスクマネジメント委員会を置く。
2 病院長は、必要に応じて事故調査委員会を設置する。
【リスクマネージャー】
第 3 条 当院の各部署に、医療安全推進担当者としてリスクマネージャーを置く。
2 リスクマネージャーは、次の各号に基づいて選任し、病院長が委嘱する。
(1)  各部署の所属長が推薦する。
(2)  医師は、所属長が医長職あるいは医長以上の職にある者から推薦する。
(3)  看護師は、師長職又は副師長職にある者とする。
(4)  医師・看護師を除く医療技術職員は、係長相当職以上にある者から推薦する。
(5)  事務職員は、係長相当職以上にある者から推薦する。
(6)  複数の職種が所属する場合や、部署内の部門区別の状況等により複数人を推薦することができる。
3 リスクマネージャーは、次の各号に定める業務を行うものとする。
(1)  インシデント・アクシデントレポート及び合併症報告書の取り扱いに関すること
(2)  事故などの発生時対応、他部署との連携に関すること
(3)  事故等の発生要因分析と改善策を検討するための検討会を主催すること
(4)  マニュアルの遵守状況および改訂、改善策等の実施状況の確認に関すること
(5)  委員会、医療安全管理室からの通知・連絡事項等を所属員に周知すること、その周知状況の確認に関すること
(6)  その他、医療安全推進及び連絡調整に関すること
4 リスクマネージャーの任期は 3 年とする。ただし、再任を妨げない。

第2章 医療安全対策委員会
【構成】
第 4 条 医療安全対策委員会 ( 以下「委員会」という) は、次に掲げる者をもつて構成する。
(1)  病院長
(2)  副院長
(3)  医療安全管理室長
(4)  診療科医師
(5)  医療安全管理者
(6)  感染管理者
(7)  看護部長
(8)  医薬品安全管理責任者 ( 薬剤部長 )
(9)  医療機器安全管理責任者
(10) 事務部長
(11) 診療協力部門
(12) その他、病院長が必要と認める者
2 前項第 4 号、第 11号及び第 12 号の委員は、病院長が指名する。
【委員長及び副委員長】
第 5 条 委員会委員長は病院長とする。
2 委員長は、会務を総括し、委員会を代表する。
3 委員長は、副委員長を指名する。
4 副委員長は、委員長を補佐し、委員長に事故あるとき又は欠けたときはその職務を代行する。
【任期】
第 6 条 第 4 条第 1 項第 4 号、第 11 号及び第 12 号の委員の任期は 3 年とする。ただし、再任を妨げない。
【審議事項】
第 7 条 委員会は、次の各号に掲げる事項を審議する。
(1)  医療安全管理に係る基本方針に関すること。
(2)  安全管理のための委員会、その他の組織に関すること。
(3)  安全管理のための職員研修に関すること。
(4)  事故等発生時の対応、教職員への周知に関すること。
(5)  医療事故調査委員会からの報告事項に関すること。
(6)  リスクマネジメント委員会、医療安全管理室等からの報告事項に関すること。
(7)  重大な院内感染症の発生状況の報告その他院内感染対策の推進に関すること。
(8)  医薬品の安全管理に関すること。
(9)  医療機器に係る安全管理に関すること。
(10) 臨床における倫理的課題に関すること。
(11) その他、医療安全の推進に関すること。
【運営】
第 8 条 委員会は、委員長が招集し、その議長となる。
2 委員会は毎月1回定期的に開催するほか、必要に応じて開催する。
3 委員は、やむを得ず委員会を欠席する場合は、あらかじめ選任した代理委員を出席させなければならない。
4 代理委員は、委員としての権限をもつて職務を代行するものとする。
5 委員会は、必要に応じて教職員等の出席を求め、意見を聞くことができる。
6 委員会の庶務は、医療安全管理室が担当する。
第3章 リスクマネジメント委員会
【構成】
第 9 条 リスクマネジメント委員会 ( 以下「委員会」という) は、次に掲げる者をもつて構成する。
(1)  医療安全管理室長
(2)  医療安全管理者
(3)  リスクマネージャー
【審議事項】
第10条 委員会は、次の各号に掲げる事項を審議する。
(1)  事故等の発生要因分析と改善策等の検討及びその評価
(2)  マニュアル、改善策等の実施状況及び効果の評価
(3)  医療安全管理の推進に関する事項
(4)  その他リスクマネージャーの業務に関する事項
【運営】
第11条 委員会は委員長が招集し、委員長は病院長が指名する。
2 会議は毎月 1 回開催するほか、必要に応じて開催する。
3 委員長は、必要に応じて職員等の出席を求め、意見を聞くことができる。
4 委員会に必要に応じた部会を置く。
5 委員会の庶務は、医療安全管理室が担当する。
第4章 事故調査委員会
【設置】
第12条 事故調査委員会に関する事項は、横浜市西部病院医療事故調査委員会要綱に定める。
第5章 補則
【雑則】
第13条 この規程に定めるもののほか、委員会等の運営に関し必要な事項は、委員会の議を経て、病院長が定める。
2. 医療安全管理室( 「西部病院医療安全管理室規程」)
【目的】
第 1 条 この規定は、西部病院組織規程第 9 条 2 及び第 28 条の規定に基づき、医療安全管理室(以下「管理室」という。)の組織及び業務等に関し必要な事項を定めることを目的とする。
【組織】
第 2条 管理室に医療安全対策及び院内感染対策担当を置き、室長の他医療安全管理者、感染管理者及びその他必要な職員を置く。
【室長】
第3 条 室長は、病院長の命を受け、管理室の業務を統括する。
【医療安全管理者】
第 4 条 医療安全管理者は、次に掲げる職務に従事するものとする。
(1)管理室の業務に係る企画立案及び評価に関すること。
(2)職員の安全管理に係る意識の向上及び指導等に関すること。
(3)医療安全対策委員会への報告に関すること。
【感染管理者】
第5 条 感染管理者は、次に掲げる業務に従事するものとする。
(1)  院内感染対策の業務に係る企画立案及び評価に関すること。
(2)  職員の院内感染対策に係る意識の向上及び指導等に関すること。
(3)  院内感染対策委員会への報告に関すること。
【業務】
第6 条 管理室は、次に掲げる業務を行う。
1)医療安全対策関係
(1)  医療安全対策委員会及びリスクマネジメント委員会の資料及び議事録の作成、保存に関すること。
(2)  マニュアルの遵守状況および改定、改善策の実施状況に関すること。
(3)  インシデント・アクシデントレポートの収集・分析と、改善策の立案に関すること。
(4)  事故発生時等に関する診療記録への記載状況を確認し、必要な助言、指導を行うこと。
(5)  事故発生時の患者・関係者への対応状況を確認し、必要な助言、指導を行うこと。
(6)  安全管理のための職員研修の実施に関すること。
(7)  医療の安全と質の確保に関すること。
(8)  医療安全に関する官公庁への届出及び報告に関すること。
(9)  その他、医療安全対策の推進に関すること。
2)感染対策関係
(1)  院内感染対策に係るコンサルテーション及び指導に関すること。
(2)  院内感染症サーベイランスに関すること。
(3)  感染事故等発生時の患者・関係者への対応状況を確認、指導に関すること。
(4)  院内感染対策、予防に関する情報伝達、職員研修の実施に関すること。
(5)  抗菌薬の適正使用に関すること。
(6)  マニュアルの遵守状況および改定、改善策の実施状況に関すること。
(7)  感染対策に係る調査及び報告に関すること。
(8)  院内感染対策委員会及び感染担当者意見交換会等で用いられる資料及び議事録の作成及び保存、その他庶務に関すること。
(9)  その他感染対策の推進に関すること。
【各部署への指示、指導等】
第 7 条 管理室は、院内各部署の所属長及びリスクマネージャーと連携し、医療安全管理、院内感染対策に係る指示、指導、研修等を適宜行い、その実効をあげるものとする。
【報告及び資料の提出】
第 8 条 室長は、医療安全管理上必要と認めるときは、その都度病院長に報告し、かつ、資料等を提出するものとする。
【雑則】
第 9 条 この規程に定めるもののほか、管理室の活動等に関し必要な事項は病院長が別に定める。西部病院において、組織横断的に医療に係る安全管理の中枢を担う病院長直属の組織として、医療安全管理室(以下「管理室」という。)を設置する。
3. 医療安全確保のための院内報告体制および改善策策定
セーフティレポート「、医薬品・医療用具等安全性情報報告制度」などに基づき、医療事故等の発生状況の報告ならびに改善策の策定等を行う。
(1)インシデント・アクシデントの報告
①  インシデント・アクシデントの報告は、セーフティレポート、「PSP 報告システム」を使用し入力報告等を行う。
②  医療安全に係る情報については、医療安全管理室が情報の集約を行い、報告書等の関連書類の保管管理を行う。
③  医療安全管理室は、報告内容の検討、改善策の策定、職員間の情報共有ならびに職員への周知を行う。
(2)医薬品安全性情報、および医療機器安全性情報の報告
「医薬品・医療用具等安全性情報報告制度」に基づいて、厚生労働省に報告する。
4. 医療安全管理のためのマニュアル(業務手順書) 等の整備
安全管理に関する各種マニュアルを作成し、職員に周知徹底し、遵守させる。
(1)医療安全マニュアル
①  マニュアルは、関係部署の共通のものとして整備する。
②  マニュアルの内容は、関係職員に周知し、必要に応じて改訂等をする。
③  マニュアルの作成・改訂は、多くの職員が積極的に関われるようにする。
(2)医薬品の安全使用のためのマニュアル
医薬品安全管理責任者の指導のもとに、作成、改訂する。
(3)医療機器保守点検に関する計画書
医療機器安全管理責任者の指導のもとに、各年度における計画の作成、ならびに計画に基づく保守点検を行う。
(4)上記マニュアル、計画書等の改訂等
適宜、改訂内容等を関係委員会に報告し、検討を行う。
5. 医療安全管理のための職員研修の実施
医療事故防止の効果を上げるためには、全体としての取り組みだけではなく、リスクマネージャーを中心とした各部署での取り組みを推進することが重要である。
(1)職員研修
医療に係る安全管理のための職員研修は、研修計画に基づき、全職員を対象に、年 2 回以上定期的に開催するほか、 必要に応じて逐次開催する。
①  医療安全全般に関する研修(なお、DVD 研修会の開催回数の増加、職場でのフォロー研修の開催などの未受講者フォロー強化対策等により、研修参加率の向上を図る。)
②  医薬品に関する安全使用のための研修
③  医療機器安全使用のための定期的な研修(なお、新規の医療機器の導入時は、医療機器安全管理責任者の指導に基づき、職員への説明を実施する。)
(2)各部署における勉強会やカンファレンスの開催
①  各部署においては、リスクマネージャーを中心として定期的な勉強会を開催し、医療安全に関する意識ならびに理解度を向上させ、医療事故の発生予防に努める。
②  リスクマネージャーは、既成の医療事故に関してカンファレンスを開催し、事故の問題点等を徹底的に検討するとともに、これらの検討事項や検討結果を部署全体に周知徹底させることに努める。
(3)院内広報活動
「セ―フティニュース」などの院内広報誌や、オーダリング画面等を通じて、医療安全に関する広報活動を推進するとともに、各部署の活動内容を紹介する。
6. 医療事故発生時の対応
(1)  医療事故が発生した場合には、下記に従い、事故による影響を最小限に留めるとともに、事故発生後における迅速かつ的確な対応を図る必要がある。
①  患者さまの救命と被害の拡大防止を最優先とし、全力を尽くす。
②  所属長および病院長に速やかに報告する。
③  患者さまおよびご家族に、事故状況について誠意を持って説明をする。
④  病院長ならびに医療安全管理室長は、必要に応じて、医療安全対策委員会およびリスクマネジメント委員会等を招集し、対応等について検討をする。
⑤  病院長は、必要な場合「、医療事故調査委員会」を設置する。
⑥  病院長は、必要に応じて、当院を管轄する関係機関等に事故の報告を行う。
⑦  医療事故調査委員会を設置後、再発防止策を策定するが、事故調査委員会解散後、再発防止策の遵守状況の確認および評価は医療安全対策委員会で行う。
(2)  なお、院内で発生した感染症、医療機器に関する事故については、別に定めるところによる。

7. 指針の開示、改訂履歴等
(1)  患者さん等から、本「医療安全マニュアル」の閲覧の求めがあった場合には、請求に応じるものとする。(必要な場合、実費負担によりコピーにも応じる)
(2)  指針の改訂等は、医療安全対策委員会等の審議・承認を経て実施するとともに、その改訂等の履歴を記録し、保管する。
8. その他
患者からの相談は、総合相談部が窓口となり、「患者からの相談に対する基本方針」に基づき対応している。

平成29年度における取り組み

1.医療安全管理室実績


2.医療安全ならびに感染対策研修


3.入院患者さまの声


4.医療安全パトロール・感染対策部


5.医療安全推進週間


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